ASSOCIATION LES ANCRES NOIRES
 Concours « Prix Ancres Noires de la nouvelle »

Bulletin d’inscription

(à envoyer avec votre nouvelle)

Nom
Prénom

Date de naissance

Adresse
Mail
Tel

Titre de la nouvelle appelée à concourir :

Je déclare avoir pris connaissance du règlement du concours et en accepter les termes.

Si vous êtes mineur, produire l’autorisation parentale.

Date

Signature

AUTORISATION PARENTALE

Je soussigné(e)  …………………………………………………………….

Autorise mon enfant ……………………………………………………………….âgé de ………… au moment de l’écriture à participer au concours de nouvelles organisé par l’Association les Ancres Noires.

Je déclare sur l’honneur ne pas avoir contribué à son texte de quelque manière que ce soit.

À …………………………………………………………………Le ………………………………………………..

Nom ……………………………………………………………..Prénom………………………………………..

Signature